8 perguntas e respostas para entender como funcionam os planos de saúde

Contar com um bom atendimento na área da saúde é o sonho de muitas pessoas. Mais do que o desejo de um bom atendimento, as questões relacionadas a saúde possuem um grande peso no dia a dia de qualquer um. O momento no qual as pessoas precisam de um médico, de uma consulta ou de um hospital sempre é muito frágil, e a velocidade e a forma como este atendimento acontece pode ser impactante em relação ao resultado final.

O Brasil conta com um sistema público de saúde que é considerado como um dos melhores do mundo, garantindo que qualquer possa ter o atendimento necessário para cuidar da sua saúde. Mas não é um sistema perfeito, e com a grande quantidade de pessoas vivendo em nosso país, esse sistema, em muitos casos, simplesmente não consegue atender todos e oferecer os cuidados paliativos necessários.

Por isso que os planos de saúde acabam sendo muito procurados pelos brasileiros. Ele, inclusive, está entre os principais benefícios que os trabalhadores procuram a partir do momento que eles buscam uma vaga de emprego. A grande maioria dos contratos são coletivos, sendo mais interessantes do ponto de vista financeiro. Já os contratos individuais ou familiares costumam ter um custo muito elevado, o que torna o acesso ainda mais complicado.

Para quem deseja entender melhor como funciona um plano de saúde, confira algumas perguntas e respostas sobre o tema.

O que é um plano de saúde?

Antes de mais nada, é muito importante que as pessoas consigam entender e definir o que pode ser considerado como um plano de saúde dentro dos aspectos legais do serviço. Trata-se de um serviço criado com o objetivo de permitir que as pessoas tenham acesso aos serviços de atendimento da rede privada de saúde, com foco especialmente em conseguir atender as fragilidades do sistema público de saúde.

O Brasil conta com uma série de regulamentações que definem o que deve ser oferecido neste serviço para que ele seja considerado como um plano de saúde. A ANS é a agência responsável por controlar todos os serviços e as empresas que atuam neste segmento, inclusive estabelecendo um rol de procedimentos que devem ser oferecidos nos planos de saúde.

Além disso, as operadoras que oferecem planos de saúde para os seus clientes devem ter uma rede de hospitais credenciados, que vão prestar os serviços de atendimento para os clientes, especialmente em relação aos atendimentos de urgência de emergência.

Por que os planos de saúde são tão caros no Brasil?

Uma das principais dificuldades que os brasileiros enfrentam ao tentar aderir a este tipo de serviço é o alto valor cobrado nas mensalidades. E muitos conseguem manter os planos quando são mais jovens, mas a partir de uma certa idade se torna bem complicado manter os pagamentos para a grande maioria dos trabalhadores que vivem com salários reduzidos.

Os valores dos planos e saúde acabam sendo calculados a partir de uma série de fatores, sendo que os principais estão relacionados justamente aos custos dos procedimentos de saúde, que são muito caros no Brasil e que também dificultam a manutenção de um sistema universal e público.

Mesmo tendo um preço que pode acabar se tornando inviável para grande parte da população, manter estes pagamentos costuma ser muito mais barato do que ter que realizar os pagamentos dos procedimentos particulares. O valor médio de um procedimento considerado padrão, como o parto, em uma instituição particular, pode chegar aos R$ 15 mil. Sem contar todos os procedimentos extras que podem acabar sendo necessários, de acordo com o atendimento.

Mesmo com valores elevados, as operadoras costumam apresentar uma boa variação, que depende não apenas do valor cobrado, mas também dos serviços oferecidos. Por isso, vale a pena pesquisar bastante antes de fechar o contrato.

Quais são os tipos de planos de saúde comercializados no Brasil?

Existem inúmeros modelos de contrato e padrões de planos oferecidos pelas operadoras no mercado brasileiro. Mas todos eles acabam sendo classificados em praticamente 3 tipos diferentes:

Individual – Esse é o plano contrato de forma individual, para uma única pessoa. Estes planos são aqueles que possuem valores muito elevados, em nem todas as operadoras oferecem essa possibilidade de contratação. Além disso, na grande maioria dos casos estes planos contam apenas com cobertura regional, o que limite as opções de atendimento.

Familiar – Algumas operadoras oferecem a possibilidade de contratação de um plano de saúde familiar, mas ele pode ser configurado em diferentes formatos. Em alguns casos, este basicamente é o mesmo plano individual, mas com um contrato que abrange mais pessoas, tendo um titular e seus dependentes. Em outros casos este plano funciona como se fosse uma modalidade jurídica, como aquelas oferecidas para as PMEe (Pequenas e Médias empresas);

Empresarial – Já esse é o tipo de plano de saúde mais comum oferecido no Brasil. São contratos coletivos, que são fechados por empresas ou organizações coletivas, e permitem que as pessoas contratem por adesão. Neste caso, as empresas podem definir um determinado valor que será pago pela própria companhia e outro que será pago, de forma individual, pelos usuários.

O que é a cobertura de um plano de saúde?

A cobertura de um pano de saúde basicamente é o rol de serviços que são oferecidos para os clientes que estão amparados em um determinado contrato. Existem coberturas que são definidas pela ANS. Neste caso, elas representam o mínimo que as operadoras devem oferecer para os seus clientes em determinados tipos de contratos.

Planos ambulatoriais, por exemplo, costumam oferecer acesso apenas para consultas. Já as os panos hospitalares permitem que as pessoas tenham acesso aos atendimentos nos hospitais, em caráter de emergência.

Mas as coberturas podem acabar sendo muito mais amplas do que isso, abrangendo uma série de serviços. Por isso, é muito importante que os clientes analisem com cuidado as propostas antes da assinatura do contrato, uma vez que estas propostas devem indicar, com todas as informações, os serviços que os clientes terão acesso.

O que é rede credenciada em um plano de saúde?

Um outro termo que é muito importante dentro de um contrato de plano de saúde é rede credenciada. Basicamente ele define quais são os hospitais, as clínicas, os laboratórios e também os profissionais da área de medicina que prestam atendimentos para os clientes de um determinado plano.

Existem diversos tipos de rede credenciadas. Determinados planos oferecem aos seus clientes acesso apenas a uma rede credenciada própria, composta pelas empresas que fazem parte de um mesmo grupo. Já outros planos de saúde buscam parcerias com as principais empresas que fornecem estes serviços para a sociedade como um todo, como os grandes hospitais particulares que operam em uma determinada região.

Aqueles hospitais que são considerados como os mais caros e também aqueles que são considerados como referência acabam, na grande maioria dos casos, estando presentes apenas como rede credenciada para os planos mais caros.

Como funciona o sistema de reembolso?

Um outro modelo de negócios que normalmente é ofertado pelas operadoras de planos de saúde é o reembolso. Este normalmente está presente nos planos mais caros e basicamente oferece aos clientes acesso a uma rede muito maior. Ao invés deles ficarem restritos apenas na rede credenciada parceira, as pessoas podem buscar atendimento em profissionais e empresas da sua preferência.

Neste caso, os clientes acabam fazendo os pagamentos com seus próprios recursos, e depois buscam o reembolso diretamente junto as operadoras de planos de saúde. Neste caso, os critérios de reembolso são definidos em cada um dos contratos. Em algumas situações, os clientes podem receber o total dos gastos na forma de reembolso, com o dinheiro sendo depositado diretamente na sua conta. Em outros casos, o reembolso pode ser restrito a um determinado percentual ou determinado valor máximo, que ainda pode variar de acordo com o tipo de procedimento.

O que é um plano de saúde com coparticipação?

Os planos de saúde com coparticipação são aqueles criados com o objetivo de oferecer um maior acesso para as pessoas que desejam manter o plano mais focado no atendimento de emergência ou de urgência para determinados procedimentos. Além do pagamento da mensalidade, estes planos acabam cobrando uma parte dos valores de consultas, exames e outros procedimentos.

A grande vantagem destes planos é que, na grande maioria dos casos, as mensalidades acabam sendo mais baratas do que os planos sem coparticipação. Mas para aqueles clientes que pretendem utilizar mais o plano, fazendo diversas consultas ou ainda tendo que passar por muitos exames, os custos dos planos com coparticipação podem acabar se tornando maiores.

O que é a carência prevista na adesão a um novo plano de saúde?

Uma outra informação que todo novo cliente acaba recebendo quando eles aderem e um novo plano de saúde é com relação as carências. Basicamente são prazos que devem ser respeitados dentro dos contratos para que os clientes tenham acesso a determinados serviços. Em alguns casos, as pessoas precisam esperar até um ano para começar a usar alguns dos procedimentos previstos.

As carências também acabam sendo reguladas pela ANS. Portanto, os clientes podem ter uma noção dos prazos máximos pedidos pelas operadoras para determinados procedimentos. Em alguns casos essas empresas podem exigir uma carência menor, em termos de tempos, do que aquelas apontadas pela ANS, como um diferencial de mercado.

Além disso, existem determinados casos nos quais os clientes podem aproveitar as carências que já foram utilizadas em planos diferentes ao passar para um novo plano. Isso pode ser feito tanto para mudanças de contrato dentro da própria empresa como também em um sistema de portabilidade, passando para outra operadora.