Carência em planos de saúde: como funciona?

O plano de saúde é um dos serviços mais procurados pelos brasileiros, especialmente nos pacotes de benefícios que normalmente as pessoas acabam procurando nas vagas de trabalho. Afinal de contas, mesmo diante de um dos melhores sistemas públicos de saúde do planeta, o SUS ainda possui uma série de problemas, especialmente em relação à demora do tratamento de determinadas doenças e problemas de saúde.

Esses serviços acabam funcionando especialmente para um aumento na qualidade de vida das pessoas e dos pacientes, permitindo consultas periódicas para a prevenção de doenças e condições de saúde e também para a manutenção de determinadas condições que já estão postas como problemas de saúde.

Existem diversas modalidades de planos de saúde, formas de contratação e também de empresas que atuam diretamente nesse mercado, administrando todos os serviços que estão diretamente vinculados ao plano, como as parcerias com médicos, clínicas e hospitais.

Mas todas essas companhias acabam tendo que obedecer uma série de regras, definidas e fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Além de definir critérios técnicos que devem ser observados e seguidos pelas empresas que atuam no setor, essas regras funcionam como uma espécie de Código de Defesa do Consumidor, mas com regras específicas para esse setor.

Existe um conjunto de regras definidas para regular um período conhecido como carência, que é muito comum não apenas no mercado de planos de saúde, como também de seguros. Esse período indica um momento no qual as pessoas ainda não estão completamente cobertas pelo plano, mas já estão pagando pelo mesmo.

Entenda melhor como funcionam os períodos de carência no segmento de planos de saúde:

O que é a carência nos planos de saúde?

A carência pode ser considerada como um período pré-estabelecido em contrato no qual os benefícios e as coberturas que estão previstas no contrato e na apólice não estão disponíveis para serem utilizados, de forma efetiva, pelos cobertos ou pelos contratantes. Esse tipo de regra serve, basicamente, para que essas empresas tenham garantido o mínimo fluxo financeiro para começar a permitir o acesso aos serviços prestados, por parte do cliente, que, no caso, é um paciente.

A partir do momento que a pessoa assina o plano de saúde e realiza o pagamento da primeira mensalidade, esse prazo começa a contar.

Como são definidos os prazos de carência do plano de saúde?

Não existe um único prazo de carência que acaba tendo validade para o contrato e para a cobertura de uma forma geral. Na verdade, existem diferentes categorias de serviços prestados e previstos, sendo que cada um deles possui um período específico, normalmente definido em dias, de carência.

Esse tempo leva em consideração uma série de fatores, mas especialmente a complexidade e, consequentemente, o valor envolvido na prestação de um determinado serviço como um todo. Por conta disso, as consultas mais simples, por exemplo, possuem um período de carência menor, já as cirurgias e os procedimentos mais complexos acabam tendo um período de carência maior.

A carência nos planos de saúde é legal?

A regra de carência é considerada legal, ou seja, as empresas que prestam esse tipo de serviço podem fazer esse tipo de condição contratual. Mas existem diversas regras que precisam ser seguidas e obedecidas nesse aspecto. Antes de mais nada, os consumidores têm o direito de conhecer todos os períodos de carência definidos antes da assinatura do contrato.

Além disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde) definiu uma série de regras em relação ao período máximo de carência que pode ser definido para algumas categorias de serviços. Esses prazos sempre devem ser lidos como o período máximo que pode ser adotado nessas categorias, em termos de carência, sendo que as empresas acabam sendo livres para oferecer um período menor de tempo, de acordo com suas estratégias e modelos de negócios.

As categorias que são previstas pela ANS, em relação à carência, são as seguintes:

• Urgência e emergência - 24 horas
• Consultas - 30 dias
• Exames simples - 60 dias
• Demais coberturas - 180 dias
• Parto (exceto partos prematuros ou decorrentes de complicações que ofereçam risco à vida) - 300 dias
• Para doenças ou lesões preexistentes - 24 meses

O que acontece se eu precisar de consulta ou atendimento médico durante o período da carência?

Um dos grandes problemas que as pessoas acabam enfrentando no momento que elas assinam um contrato de plano de saúde é o risco da necessidade de um atendimento de emergência nesse período de carência.

É sempre importante deixar claro que, de acordo com as regras da ANS, atendimentos de urgência e emergência são sempre considerados como obrigatórios após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ou seja, mesmo que o paciente tenha a necessidade de uma grande cirurgia a partir de uma emergência ou de uma urgência, o plano precisa cobrir.