Plano de saúde atrasado: uma mensalidade vencida permite suspender atendimento?

Atrasar a mensalidade do plano de saúde pode gerar juros, cobrança e outras consequências previstas no contrato. Isso não significa, porém, que a operadora esteja livre para bloquear consultas, exames e outros atendimentos assim que o primeiro boleto vence.

As regras atuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelecem proteções para beneficiários inadimplentes e exigem procedimentos antes da exclusão ou rescisão por falta de pagamento.

Para os contratos abrangidos pela Resolução Normativa nº 593, o beneficiário somente poderá ser excluído ou ter o plano rescindido por inadimplência depois de deixar de pagar pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não, e de receber uma notificação comprovada.

A suspensão temporária da cobertura também não pode ocorrer simplesmente sem aviso. Ela precisa respeitar as condições previstas no contrato e a notificação prévia exigida pela regulamentação.

Uma mensalidade atrasada não cancela o plano

As regras atuais da ANS determinam que, nos contratos aos quais a RN 593 se aplica, é necessário existir inadimplência de pelo menos duas mensalidades para que a falta de pagamento possa resultar em exclusão do beneficiário ou rescisão do contrato.

As parcelas não precisam necessariamente ser consecutivas.

Imagine um beneficiário que deixa vencer a mensalidade de setembro, mas continua com todas as anteriores pagas.

A existência dessa única parcela em aberto não permite, por si só, que a operadora simplesmente encerre o vínculo com base nas regras de inadimplência.

Se o atraso continuar ou outra mensalidade também ficar sem pagamento, a situação pode mudar.

Além disso, a operadora precisa notificar comprovadamente o beneficiário sobre a dívida. Depois dessa comunicação, deve ser concedido prazo de dez dias para regularização antes da exclusão ou rescisão.

A regulamentação protege beneficiários de planos individuais e familiares e também diversos consumidores de planos coletivos quando eles próprios são responsáveis pelo pagamento à operadora ou à administradora de benefícios.

Já nos planos coletivos empresariais em que a empresa contratante é responsável pelo pagamento, as regras da relação entre a pessoa jurídica e a operadora também dependem do contrato coletivo.

Suspensão do atendimento e cancelamento não são exatamente a mesma coisa

Outro cuidado importante é diferenciar suspensão da cobertura de cancelamento do contrato.

No cancelamento, o vínculo termina. Na suspensão, o contrato continua existindo, mas a cobertura assistencial fica temporariamente interrompida nas condições admitidas.

Segundo a ANS, não existe uma regulamentação única estabelecendo um número nacional de dias de atraso após o qual todo plano possa suspender a cobertura.

A possibilidade de suspensão deve estar expressamente prevista no contrato. Mesmo quando existe essa cláusula, a operadora precisa realizar notificação prévia antes de interromper o atendimento.

Nos planos individuais e familiares, existe uma proteção adicional.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece que suspensão ou rescisão unilateral por inadimplência somente pode ocorrer quando houver falta de pagamento por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, durante os últimos 12 meses de vigência. O consumidor também precisa ser comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.

Assim, não é correto concluir que um plano individual pode ser bloqueado imediatamente no dia seguinte ao vencimento de uma única mensalidade.

O consumidor deve, no entanto, evitar deixar a dívida acumular acreditando que poderá utilizar o plano indefinidamente sem pagar. A proteção regulatória estabelece procedimentos para o corte, mas não elimina a obrigação de quitar as mensalidades.

Operadora precisa avisar o beneficiário

A notificação é uma etapa fundamental das regras atuais.

Para os contratos firmados a partir de 1º de dezembro de 2024, a RN 593 admite formas específicas de comunicação que permitam comprovar que o beneficiário recebeu o aviso.

Entre elas estão:

• e-mail com confirmação adequada de recebimento;
• SMS ou aplicativo de mensagens, desde que haja resposta do beneficiário;
• ligação telefônica gravada com confirmação de dados;
• carta com aviso de recebimento;
• entrega por representante da operadora com comprovante.

Para contratos anteriores, devem ser observados os meios de notificação previstos no contrato e as normas aplicáveis, embora possam existir adaptações posteriores.

Manter telefone, e-mail e endereço atualizados é importante justamente para evitar que uma comunicação relevante seja perdida.

Há ainda outra proteção: se a falta de pagamento ocorreu por culpa da própria operadora, o período não pode ser utilizado normalmente para fundamentar suspensão, exclusão ou rescisão por inadimplência.

Isso pode acontecer, por exemplo, quando o plano deixa de disponibilizar um boleto válido ou não realiza um débito em conta que deveria ter feito de acordo com o contrato.

Nessa situação, o consumidor deve registrar o problema e guardar provas de que tentou realizar o pagamento.

O que fazer quando o plano bloqueia atendimento por atraso?

Se uma consulta, exame ou procedimento for recusado sob a justificativa de mensalidade atrasada, o consumidor deve primeiro confirmar quantas parcelas realmente estão em aberto e qual cláusula contratual está sendo utilizada pela operadora.

Também é importante perguntar quando e por qual meio a notificação de inadimplência foi realizada.

Se o cliente não reconhecer a dívida, pode questionar a cobrança. A regulamentação da ANS permite que o beneficiário conteste os valores apresentados na notificação sem perder, apenas por isso, o prazo concedido para quitar o débito.

O consumidor deve guardar comprovantes de pagamento, boletos, mensagens e protocolos de atendimento.

Se considerar a suspensão irregular, o primeiro passo é reclamar diretamente com a operadora e anotar o protocolo. Caso o problema não seja solucionado, é possível registrar reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP.

Também é possível recorrer aos órgãos de defesa do consumidor e, conforme a situação, ao Judiciário.

Quem percebe que não conseguirá pagar uma mensalidade deve tentar regularizar a situação antes que outra parcela vença. Além de reduzir o risco de suspensão ou cancelamento, isso evita o acúmulo de encargos e uma dívida maior.

A principal conclusão é que uma parcela atrasada não significa perda automática da assistência médica. A operadora precisa respeitar as regras aplicáveis ao contrato, os requisitos de inadimplência e os procedimentos de notificação antes de adotar medidas mais graves contra o beneficiário.