Plano sem reembolso pode ter que pagar consulta particular? Veja quando a ANS obriga

Ter um plano de saúde sem previsão de reembolso normalmente significa que o beneficiário deve utilizar médicos, clínicas e hospitais da rede credenciada. Se decidir por conta própria consultar um profissional particular, em regra não pode simplesmente apresentar o recibo depois e exigir o dinheiro de volta.

Existem, porém, exceções importantes.

Quando a operadora não consegue garantir um atendimento que faz parte da cobertura do plano, ela pode ser obrigada a oferecer uma alternativa fora da própria rede. E, se o beneficiário precisar pagar pelo serviço porque a empresa não apresentou uma solução adequada, poderá existir direito ao reembolso integral.

A lógica é simples: não oferecer livre escolha de prestadores não permite que a operadora deixe o cliente sem acesso a uma cobertura que deveria garantir.

Não encontrar seu médico preferido não basta

A primeira diferença importante está entre não conseguir atendimento e não conseguir atendimento com um profissional específico.

Imagine que um beneficiário queira consultar determinado cardiologista da rede, mas a agenda desse médico só tenha horário daqui a dois meses.

Se outros cardiologistas habilitados estiverem disponíveis dentro do prazo máximo exigido, a operadora pode indicar outro profissional.

O direito é à cobertura na especialidade necessária, e não necessariamente ao médico preferido pelo consumidor.

A situação muda quando o beneficiário tenta utilizar a rede e nenhum prestador consegue realizar o atendimento dentro das condições aplicáveis.

Nesse caso, o próximo passo não deveria ser simplesmente marcar uma consulta particular e guardar o recibo.

Primeiro é necessário procurar a operadora.

A operadora deve encontrar uma alternativa

Quando não existe profissional credenciado disponível dentro do prazo, cabe ao plano apresentar uma solução.

Ela pode, por exemplo, indicar outro prestador da rede ou autorizar atendimento com um profissional particular, mesmo que ele normalmente não faça parte do plano.

Nessa segunda situação, o pagamento deve ser organizado pela própria operadora.

Também pode ser necessário encaminhar o beneficiário para atendimento em outro município, dependendo da disponibilidade de prestadores e da área de abrangência do plano.

Em determinadas circunstâncias, a operadora precisa inclusive assumir despesas de transporte para garantir que o usuário consiga chegar ao local indicado.

Por isso, antes de desembolsar dinheiro, é importante entrar em contato com o plano e solicitar formalmente uma alternativa.

Guarde o número do protocolo

Esse contato pode ser decisivo se o problema terminar em pedido de reembolso.

Imagine que uma pessoa precise de uma consulta coberta pelo plano, procure prestadores credenciados e não encontre horário dentro do prazo.

Ela liga para a operadora, explica a situação e recebe um protocolo.

Se o plano também não conseguir oferecer uma solução e o beneficiário for obrigado a procurar atendimento particular, o registro ajuda a demonstrar que não se tratou simplesmente de uma escolha pessoal por um médico fora da rede.

A orientação é guardar data, horário e número do protocolo.

Também devem ser preservados recibo ou nota fiscal e outros documentos capazes de comprovar o atendimento e o pagamento realizado.

Quando o reembolso pode ser integral

Nos casos em que a operadora não garante o atendimento devido e o beneficiário precisa pagar pelo serviço, o reembolso pode ser integral, mesmo que aquele contrato não ofereça livre escolha de prestadores.

Isso é diferente do reembolso contratual.

Um plano com livre escolha pode prever, por exemplo, que uma consulta particular de R$ 500 gere reembolso de apenas R$ 250 conforme a tabela contratada.

Já quando o consumidor precisou pagar porque a própria operadora não conseguiu garantir o atendimento obrigatório, a situação não decorre de uma escolha voluntária por atendimento particular.

Nessas hipóteses, o ressarcimento pode alcançar todo o valor gasto e, quando cabível, despesas de transporte.

A análise e o pagamento do reembolso devem seguir os prazos previstos pela ANS.

Posso escolher uma consulta particular e pedir depois?

Em regra, não.

Esse é um dos cuidados mais importantes.

Imagine que existam dermatologistas disponíveis na rede, mas o beneficiário prefere consultar um médico famoso que atende exclusivamente de forma particular.

Se o contrato não prevê livre escolha e reembolso, o plano não é obrigado a pagar essa consulta simplesmente porque o procedimento faz parte da cobertura assistencial.

O direito excepcional ao reembolso aparece quando existe falha na garantia de atendimento, e não porque o consumidor preferiu não utilizar a rede disponível.

Por isso, procurar previamente a operadora faz tanta diferença.

Sem esse contato, pode ser difícil demonstrar que o atendimento particular foi necessário porque o plano não apresentou uma alternativa.

Urgência e emergência possuem proteção própria

Casos de urgência e emergência recebem tratamento específico.

Quando o beneficiário precisa de atendimento urgente ou emergencial e não é possível utilizar a rede da operadora, pode existir direito ao reembolso mesmo que o contrato normalmente não ofereça essa possibilidade.

Uma emergência não permite que a pessoa percorra uma sequência de telefones procurando autorização enquanto necessita de assistência imediata.

Ainda assim, a cobertura depende das condições legais e contratuais aplicáveis ao plano, incluindo eventuais períodos de carência.

Depois do atendimento, o beneficiário deve reunir a documentação necessária para solicitar o ressarcimento.

O procedimento também precisa fazer parte da cobertura

A falta de prestador não cria cobertura para qualquer serviço.

O atendimento precisa estar entre aqueles que o plano é obrigado a oferecer de acordo com sua segmentação e com as regras aplicáveis.

Imagine que alguém realize por conta própria um procedimento que não possui cobertura obrigatória nem contratual.

O fato de ter pago particularmente não transforma automaticamente essa despesa em responsabilidade da operadora.

A exceção ao reembolso serve para garantir acesso a uma cobertura que já deveria existir, não para acrescentar benefícios que o contrato não possui.

Sem reembolso não significa sem responsabilidade

A expressão “plano sem reembolso” descreve principalmente a ausência da livre escolha habitual de prestadores com ressarcimento posterior.

Ela não permite que a operadora mantenha uma rede incapaz de atender o beneficiário e simplesmente transfira o problema para ele.

Se não houver prestador disponível, procure o plano, peça uma alternativa e guarde o protocolo. Se a operadora não conseguir garantir a assistência e for necessário pagar pelo atendimento coberto, pode surgir direito ao reembolso integral.

A ordem dos acontecimentos importa.

Escolher voluntariamente um médico particular e depois pedir o dinheiro de volta é uma situação. Ser obrigado a pagar porque o próprio plano não conseguiu fornecer atendimento é outra completamente diferente.