Planos de saúde: 5 direitos que os usuários possuem e que muitos não sabem

Os planos de saúde são serviços muito importantes. Mesmo que ainda estejam distante de grande parte da população em função dos seus valores, o acesso a rede privada para cuidados essenciais e fundamentais, este serviço é tão importante que possui inclusive uma série de leis e órgãos específicos para fiscalizar a forma de atuação das empresas.

Mas nem isso pede que as operadoras de planos de saúde, independentemente do tamanho, tenham uma grande quantidade de reclamações registradas, tanto em sistemas públicos informativos, como o site Reclame Aqui, como também na esfera judicial. E isso acontece, na grande maioria dos casos, pela dificuldade que os pacientes e clientes enfrentam para acessar estes serviços.

Uma das principais características de um serviço como plano de saúde é que seu acionamento normalmente acontece em um momento muito frágil da vida dessas pessoas, quando elas estão com algum problema de saúde. E dificultar e até mesmo negar o acesso a determinados procedimentos, exames e atendimentos, acaba tornando essa relação ainda mais complicada e frágil.

Mas, como mencionado anteriormente, além de todas as leis que foram criadas com o objetivo de proteger o consumidor, e que são aplicadas nessa relação comercial também, existem diversas leis que foram criadas ao longo dos anos que oferecem algumas camadas extras de proteção. Nem sempre elas são tão rápidas assim, mas quando acionadas na justiça podem acabar garantindo que os pacientes, de fato, tenham acesso ao que precisa.

Conheça 5 direitos que todo cliente de plano de saúde possui e que nem sempre acabam sendo utilizados pelos mesmos:

Fornecimento de medicamentos domiciliares

Algo que não costuma estar previsto nos planos de saúde é a oferta dos medicamentos que serão prescritos pelos médicos ao longo do período de consulta e de tratamento. De fato, nestes casos, a grande maioria das pessoas acabam tendo que pagar pelos remédios que serão tomados enquanto ela estiver em casa.

Mas existem algumas situações nas quais os clientes dos planos de saúde podem solicitar o fornecimento dos medicamentos, mesmo que sejam direcionados para o tratamento nas suas casas, ou seja, quando eles não estão dentro de um ambiente controlado como um hospital ou uma clínica.

Para isso, existe a combinação de alguns artigos que podem ser encontrados na Lei dos Planos de Saúde. No 35-C, por exemplo, diz o seguinte:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Esse artigo costuma ser utilizado na esfera judicial para obrigar os planos de saúde a oferecer os medicamentos para casos que sejam considerados como graves e que o tratamento aconteça na casa do paciente. Vale ressaltar que existe a previsão legal da oferta de uma cobertura específica para medicamentos, mas ela raramente acaba sendo adicionada nas apólices e nos contratos de planos de saúde.

Garantia da cobertura para os materiais indicados pelo médico do paciente

Um outro problema que muitos clientes de planos de saúde acabam tendo nesta relação está relacionado a negativa, em muitos casos, da cobertura da aquisição de determinados materiais, como órteses e próteses, que tenham sido indicadas pelo médico. São muitos os casos nos quais os clientes tenham que se adequar a uma determinada limitação de marca ou de modelos indicados pela operadora.

Mas os planos devem sempre seguir as indicações e recomendações que forem registradas pelo médico do paciente. ssa determinação encontra amparo no incio I do art. 7º da Resolução nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e art. 1º da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM):

Art. 7º da Res. ANS 424/2017: No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e [...]

Art. 1º da Res. CFM 1.956/2010: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Cobertura de gastos com médicos fora da rede credenciada desde que não existam especialistas na mesma

Uma das limitações que muitos planos acabam impondo aos seus clientes está relacionada aos médicos que eles podem consultar. De uma forma geral, eles normalmente devem recorrer aqueles que estão devidamente credenciados na rede que presta serviços para os contratantes.

Mas o que acontece, com uma certa frequência, é que nem sempre os pacientes acabam encontrando na rede credenciada em questão um médico especialista que realmente vai acabar resolvendo ou encaminhando a resolução do problema. Diante de uma rede credenciada muitas vezes restrita, o plano pode acabar sendo obrigado a lidar com os custos de uma consulta do paciente que será feita de forma particular.

Essa determinação está inserida nos incisos I e II do artigo 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Possibilidade de manter o plano de saúde depois de aposentado

O plano de saúde é algo tão importante na vida dos brasileiros que muitas pessoas acabam tomando importantes decisões da sua vida profissional justamente pensando em ter acesso a este tipo de serviço. Mesmo que o Brasil tenha um sistema universal de acesso a saúde considerado como um dos melhores do mundo, ele ainda não acaba sendo suficiente para dar conta de toda essa demanda.

Por isso, são muitos os brasileiros que acabam preferindo determinadas empresas ou carreiras que acabem oferecendo, de uma forma mais assertiva, o acesso a um determinado plano de saúde coletivo, que é a modalidade mais adquirida aqui no Brasil. E são muitos os funcionários que também acabam adiando a sua aposentadoria, justamente com medo de perder esse e outros benefícios.

De acordo com o entendimento feito em relação a lei dos Planos de Saúde, o aposentando, quando empregado, que tiver contribuído por mais de dez anos com o pagamento (no todo ou em parte) do plano de saúde tem o direito de permanecer como beneficiário do plano por tempo indeterminado.

Caso o cliente se aposente antes de completar os 10 anos do tempo de contribuição indicado na mesma empresa, ele também não perde o acesso ao mesmo neste momento. Ele pode permanecer no plano pelo mesmo período de tempo de contribuição que foi registrado na mesma companhia.

Além disso, a Lei conta com alguns outros artigos que impedem que a seguradora ou a operadora cometa qualquer tipo de prática abusiva, como aumentar os preços das mensalidades acima do aumento previsto.

Portabilidade de carência

Uma das práticas amparadas pela lei que muitas seguradoras acabam adotando é a do período de carência para determinadas coberturas. Mas a ANS também indica que os clientes possuem o direito de portabilidade, que é basicamente mudar de operadora e aproveitar o período de carência que já possa ter sido superado pela pessoa.

Se o consumidor estiver no mesmo plano de saúde por pelo menos 2 anos, a operadora plano de saúde destino tem o prazo de 10 dias para responder se aceita ou não a portabilidade, caso não responda a portabilidade é automaticamente considerada válida.

O consumidor também deve solicitar o cancelamento do plano anterior em um prazo de no máximo 5 dias a partir do começo do novo plano para que ele não tenha problema com suas carências. Em todos os casos, a questão da portabilidade e das carências pode acabar se tornando complexa. Por isso, pode ser interessante para o cliente contar com uma ajuda de um corretor de confiança ou até mesmo de um advogado para obter orientações neste processo.