Planos de saúde cancelado: O que fazer quando a operadora cancela de forma unilateral?

Os contratos feitos de prestação de serviço de uma forma geral, incluindo os de planos de saúde, normalmente contam com algumas cláusulas, incluindo a previsão da possibilidade de cancelamento que pode ser uma decisão tomada por ambas as partes, de forma unilateral. Mas os cancelamentos feitos pela parte que presta o serviço geralmente não são algo comum neste relacionamento com o consumidor.

Mas o caso de cancelamentos de planos de saúde por uma decisão partindo do fornecedor aumentaram consideravelmente neste ano. De acordo com dados que recentemente foram divulgados pela Agência Nacional de Saúde, a quantidade de reclamações feitas pelos clientes em relação a este tipo de cancelamento aumentou quase 30%.

Em muitos casos essas reclamações indicam que, além do cancelamento sendo feito de forma unilateral, nem sempre os motivos acabam ficando claros. Consumidores relatam, por exemplo, que alguns planos emitem um comunicado de cancelamento afirmando inadimplência, mesmo eles comprovando que todos os pagamentos foram feitos de acordo com o contrato.

Quando estes casos acabam sendo levados para a justiça, na grande maioria das decisões os juízes afirmam que se trata de uma decisão, de fato, abusiva. Mas a ANS, que deveria cuidar de toda regulamentação do setor, não consegue criar mecanismos que impeçam essas empresas de tomarem essas decisões.

Atualmente não existe nenhuma regra da ANS criada de forma específica obrigando o fornecedor a indicar qual teria sido o motivo para o cancelamento de um determinado contrato com o consumidor, mesmo ele estando em dia com todas suas obrigações.

A operadora pode cancelar o pano de saúde?

De uma forma muito resumida, a resposta para essa pergunta é sim. Não existe, como mencionado anteriormente, nenhuma regra criada peal ANS que obrigue uma de terminada empresa do setor a continuar prestando os serviços para os clientes. E essa informação normalmente também consta no contrato. No máximo o contrato pode acabar indicando um prazo de antecedência para o aviso de cancelamento.

Mas existem algumas regras diferentes de acordo com o tipo de plano que foi contratado. No caso daqueles contratos que são feitos na sua forma individual ou familiar, existem dois casos que devem ser alegados no momento do cancelamento do plano: casos de fraudes ou então inadimplência.

A partir do momento que o cliente deixa de fazer o pagamento da mensalidade do plano, ele acaba sendo considerado como inadimplente. Quando passar de 60 dias deste atraso, a operadora pode cancelar o contrato, mediante indicação do motivo. A notificação deve ser feita pela empresa até o 50º dia de atraso, para que o consumidor tenha a oportunidade de quitar os débitos, caso de fato eles existam.

Já o cancelamento indicado pelo motivo de fraude por parte da operadora só acontece quando a prestadora de serviço descobre que o beneficiário está fazendo algo que seja considerado ilegal, ou então que seja considerado como fora das regras previstas no contrato firmado no momento da contratação. Dentre os motivos que mais geram cancelamentos por fraudes estão pedidos de reembolso de valores que não foram pagos em consulta ou ainda a omissão de alguma doença na declaração de saúde quando entrou no plano.

Quais são as regras de cancelamento de um plano de saúde feito a partir de contratos coletivos?

Já os contratos que são firmados na modalidade coletiva, que basicamente são aqueles que as operadoras dos planos de saúde firmam com as empresas ou quaisquer outras instituições, o cancelamento pode acabar sendo feito de uma forma ainda mais fácil por parte das operadoras, uma vez que elas não precisam indicar qualquer motivo o encerramento.

Mas é importante que o cancelamento esteja previsto no contrato. Normalmente o documento assinado por ambas as partes também indicam um prazo de notificação que deve ser respeitado para o cancelamento do plano, que normalmente é de 60 dias de antecedência, devendo ser feito através dos meios de comunicação utilizados pela empresa.

Mesmo sem que o consumidor tenha a possibilidade de fazer alguma coisa diferente no momento da contratação, é sempre muito importante ler atentamente o contrato que será assinado no momento da adesão. Mesmo que a contratação seja feita a partir de uma modalidade coletiva, os indivíduos precisam ter acesso ao contrato na integra.

Neste documento normalmente conta esclarecido essa possibilidade de cancelamento que pode ser feita de uma das partes, junto com os prazos previstos para a comunicação do encerramento da prestação de serviço.

Uma outra informação importante para o consumidor que adere a um plano de saúde coletivo é a possibilidade que a operadora tem de cancelar o contrato de apenas uma pessoa, ou de um grupo de pessoas clientes, sem que exista a necessidade de cancelar o contrato como um todo. Mas esse cancelamento deve ser feito apenas mediante uma alegação de fraude, ou então a partir do momento que aquele individuo já não possui mais uma ligação direta com a contratante, como casos de demissão.

Em casos que não foram citados os motivos de fraude ou desligamento, não é possível encerrar o contrato de apenas uma determinada quantidade de pessoas. Mas as operadoras ainda possuem a liberdade para cancelar o contrato como um todo.

O que fazer em casos de cancelamento do plano por parte da operadora?

Muitos dos casos que acabam sendo registrados como reclamações junto a ANS estão relacionados justamente a essa falta de comprovação em relação as justificativas apresentadas para o cancelamento de um determinado plano. São inadimplências indicadas, mesmo com o cliente com todos os pagamentos em dia, ou então acusações de fraude, mas sem que a operadora siga com algum outro procedimento, como ressarcimento de valores.

Além disso, em muitos casos estes cancelamentos acontecem em momentos muito específicos do relacionamento da empresa com o banco, com quando algum paciente atendido pelo plano está iniciando ou já está em andamento com algum tratamento que seja considerado mais oneroso.

Em todos estes casos, o consumidor pode procurar as vias judiciais para tentar encaminhar alguma solução que seja mais interessante para ambas as partes. São muitas as decisões tomadas pela justiça que acabam obrigando a operadora a manter os contratos, especialmente quando os pacientes conseguem comprovar que estão em tratamento.

Mas estes não costumam ser processos rápidos, o que já pode acabar causando um prejuízo para o paciente, especialmente nos casos que este tratamento deve ser mantido de forma contínua. Normalmente a média para resolução destes casos é de cerca de dois anos. Mas, neste meio tempo, caso comprove a urgência, os clientes podem acabar sendo beneficiados com liminares.

No caso de uma liminar, o juiz pode ordenar que a empresa siga prestando os serviços que foram definidos no contrato inicial, mas em caráter provisório. Ou seja, a liminar conta com uma certa validade, e deve sempre ser renovada até que o caso tenha uma decisão definitiva de parte do juiz.

Existem tratamentos que exigem a continuidade do tratamento?

Pelas decisões que normalmente são tomadas, um dos critérios que acabam sendo levados mais em consideração pelos juízes é justamente o tipo de serviço que está sendo utilizado no momento do encerramento do contrato. Caso o cancelamento seja feito quando os pacientes não estão utilizando nenhum serviço continuado, como é o caso de um tratamento, a chance de uma decisão favorável pela continuidade do contrato é pequena.

Mas não existe também uma lista dentro de uma regra definida pela ANS de tratamentos eu exigem que a operadora siga prestando os devidos serviços acordados no momento da assinatura do contrato. Ou seja, cada caso vai ser analisado de acordo com suas próprias particularidades, e vão depender das decisões individuais de cada juiz.

Uma regra que existe na ANS e que atende uma demanda de cancelamento, mas em um caso muito específico, está relacionada com a internação hospitalar de parte do cliente. O cliente que estiver internado em hospital ou clínica durante o andamento de um determinado caso não pode ter o seu plano hospitalar cancelado. Essa decisão vale para procedimentos que foram autorizados enquanto o contrato estava válido.

Clientes com planos cancelados podem fazer portabilidade?

A portabilidade do plano pode acabar sendo vista como uma possibilidade para os clientes que desejam continuar sendo atendidas por um determinado plano de saúde, mas mudando de empresa. Mas, neste caso, a regra para conseguir contratar um outro plano mantendo os prazos de carência do plano anterior indica que o paciente precisa estar com um contrato válido.

Isso significa que uma possibilidade que os clientes com planos cancelados é tentar entrar em contato diretamente com a operadora com o objetivo de iniciar as tratativas para fazer um novo contrato com o objetivo de gerar essa portabilidade. De acordo com as regras da ANS sobre este tema, a portabilidade pode ser feita em até 60 dias a partir do cancelamento do plano anterior.

Além disso, existem ainda algumas outras regras que devem ser observadas para esssa portabilidade:

O plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)

O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado

As mensalidades não podem estar atrasadas

O consumidor deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano. Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente. Na segunda portabilidade, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ou dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior

O plano de destino deve ter preço compatível com o seu pano atual