Planos de saúde: conheça as obrigações das empresas em assuntos polêmicos

Clientes costumam ter problemas tentar acessar determinados serviços em um plano já contratado.

Publicado em 31/07/2024 por Rodrigo Duarte.

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Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, para si e também para outras pessoas da sua família, a última coisa que ela pensa que vai acontecer é algum problema relacionado a prestação destes serviços que acabam sendo sempre necessários em momentos muito delicados. Afinal de contas, qualquer questão relacionada a saúde costuma mexer bastante com todos os envolvidos, tanto do ponto de vista físico quanto mental.

Planos de saúde: conheça as obrigações das empresas em assuntos polêmicos

Por isso, espera-se que as seguradoras que estão recebendo os pagamentos acordados no momento da assinatura do contrato consigam cumprir tudo aquilo que foi combinado, oferecendo as assistências e atendimentos necessários e esperados. Mas, infelizmente, não é sempre que isso acontece.

As empresas, organizações e instituições que atuam no segmento de seguro de saúde costumam ter uma grande quantidade de reclamações registradas pelos consumidores, nos mais variados serviços e órgãos. E isso acontece, em muitos casos, pelas dificuldades criadas para que os consumidores consigam ter a resolução de algumas demandas urgentes.

Existe uma lista de obrigações que as empresas de plano de saúde precisam cumprir na relação com os consumidores. Da mesma forma que também existem alguns casos nos quais elas não são obrigadas necessariamente a prestar o atendimento. Por isso, é muito importante que as pessoas que estão inseridas no plano saibam exatamente os seus deveres e direitos.

Confira alguns direitos que os clientes das operadoras e empresas de plano de saúde possuem em assuntos que costumam ser mais polêmicos e que normalmente costumam ser o foco das reclamações:

Doenças ou lesões preexistentes

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Um assunto que costuma gerar bastante discussão entre os clientes e as operadoras dos planos de saúde está relacionado diretamente aos tratamentos que precisam ser feitos para doenças ou lesões preexistentes. De acordo com as regras do setor, as operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes, uma prática que era bastante comum até alguns anos atrás.

Nestes casos, as operadoras podem oferecer a CPT (Cobertura Parcial Temporária), na qual é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI ou CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionadas com estes problemas de saúde que já haviam sido identificados. Mas o tempo máximo previsto para uma CPT é de 24 meses.

Câncer e Aids

Essas duas doenças costumam ser bastante problemáticas para as pessoas que buscam as coberturas de um plano de saúde. O câncer envolve procedimentos que costumam ser bastante caros para as operadoras, como as quimioterapias e também os exames que precisam ser feitos para acompanhar a evolução da doença. Já a Aids, além de ser uma doença que ainda não tem cura, acaba aumentando consideravelmente a quantidade de vezes que um paciente pode acabar precisando de atendimento.

Mas, em ambos os casos, o plano de saúde é obrigado a prestar todos os atendimentos, dentro dos limites do plano contratado. Caso o usuário do plano de saúde tenha conhecimento de alguma destas doenças antes da assinatura do plano, a empresa deve colocar elena CPT, mas nunca pode negar o acesso ao plano e os atendimentos de uma forma geral.

Doenças infectocontagiosas

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Todos os planos de saúde são obrigados a oferecer para os seus clientes a chamada cobertura assistencial para essas doenças, já que os atendimentos costumam ser feitos focados no tratamento dos sintomas, e não da doença em si. Além disso, dentro do rol de procedimentos da ANS está a previsão da possibilidade dos clientes terem testes rápidos para determinadas doenças dentro desta categoria, tais como dengue ou zika.

Os clientes que, porventura, acabaram sendo internados em função das consequências desta doença, deverão ter acesso a todos os medicamentos e procedimentos que as equipes médicas acharem necessários.

Próteses e outros materiais especiais

Em determinados casos, os clientes, que se tornam pacientes, vão precisar de acesso a próteses, órteses e outros tipos de matérias especiais que, na grande maioria dos casos, devem substituir alguma parte do corpo. De acordo com a ANS, todos os planos que oferecem cobertura para internação hospitalar são obrigados a oferecer estes materiais, desde que necessitem de uma cirurgia para que sejam colocados.

Os planos também devem oferecer cobertura para determinados procedimentos que podem ser necessários para a remoção de alguma prótese ou órtese que já não esteja mais cumprindo a sua função ou que esteja causando algum tipo de problema de saúde nos pacientes.

Fisioterapia e Psicoterapia

Esse é outro ponto que costuma causar bastante polêmica. Ambos os tipos de atendimentos já foram considerados optativos para os planos de saúde, mas há alguns anos já eles se tornaram obrigatórios. Mas, diferentemente de outros tipos de consultas e de atendimentos, eles acabam sendo limitados, normalmente em 12 por ano.

Essa é uma informação que deve ser confirmada no momento da assinatura do contrato, caso o paciente tenha interesse. É possível combinar com o profissional que vai prestar o atendimento, caso ele esteja inserido na rede credenciada do plano, que utilize todos os atendimentos previstos no plano e cobre diretamente do paciente as sessões adicionais.

Procedimentos especiais

Existe uma lista de procedimentos que são considerados como especiais. Essa é uma classificação feita pela ANS, responsável por toda a regulamentação do setor de planos de saúde. Mesmo que sejam procedimentos mais onerosos, as operadoras precisam oferecer essas coberturas para os pacientes. Mas será preciso comprovar que eles estão relacionados à continuação da assistência prestada em nível de internação hospitalar.

A lista dos procedimentos que estão inseridos nesta categoria é a seguinte:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;

c) procedimentos radioterápicos;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física;

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes.

Distúrbios visuais

Já a cobertura que está relacionada a problemas de visão, tais como miopia, hipermetropia e astigmatismo, é obrigatória para os planos de saúde. Mas a regra prevista na lei é que essa obrigatoriedade está relacionada apenas aos pacientes que possuem mais de 18 anos.

Além disso, os procedimentos cirúrgicos acabam sendo autorizados apenas quando o grau é considerado como estável há de mais de ano. Também existem algumas condições que precisam ser atendidas. No caso da miopia, os procedimentos devem ser liberados para pacientes que estejam com grau entre 5 e 10.

Já os casos de astigmatismo costumam ser liberados para procedimentos mais complexos a partir dos 4 graus. E a hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo, associado de até 4 graus.

Obesidade

Muitas pessoas acabam fazendo um pano de saúde de olho nas cirurgias e também nos procedimentos que normalmente são feitos para o tratamento da obesidade de uma forma geral. Mas existe ainda uma grande dificuldade para conseguir acesso a estes procedimentos pelos planos.

Assim como qualquer outra cirurgia, ela poderá ser solicitada apenas pelos pacientes a partir do momento que houver uma indicação do médico. Mas muitos planos acabam dificultando a vida do paciente, exigindo uma série de laudos de médicos e profissionais que estejam diretamente ligados à empresa.

Caso o paciente tenha qualquer tipo de problema nesta solicitação, a partir do momento que houver um diagnóstico de um médico, é possível recorrer às esferas judiciais.

Transtornos psiquiátricos

Mesmo que a legislação permita que as operadoras de planos de saúde limitem a quantidade de consultas feitas nos consultórios de psicologia, a partir do momento que o paciente recebe o diagnóstico de algum transtorno as empresas precisam oferecer cobertura. De acordo com a atual legislação, é obrigatória a oferta de cobertura para todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doença.

Dentre as doenças e demais problemas psiquiátricos que devem ter tratamento cobertos estão casos de ansiedade, déficit de atenção, dentre outros. Inclusive casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.

Para estes tratamentos, as operadoras de planos de saúde não podem limitar a quantidade de consultas junto a estes profissionais. Além disso, elas devem oferecer ainda cobertura para exames laboratoriais, internações, etc.

Acompanhamentos

Outro ponto sempre bastante polêmico relacionado aos planos de saúde é com relação a possibilidade de acompanhantes em determinados procedimentos e durante as internações. Para pacientes menores de idade, o plano deve oferecer a assistência necessária para um adulto acompanhante. Já os idosos, a partir dos 60 anos de idade, também possuem o mesmo direito.

ESCRITO POR: Rodrigo Duarte - Jornalista formado pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), com especialização em Marketing Digital.
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