Vale a pena aderir a plano de saúde com coparticipação em 2025?

Na hora de escolher um plano de saúde, existe uma série de alternativas importantes que devem ser levadas em consideração. Dois tipos de serviços que normalmente são encontrados no mercado são os com coparticipação e os sem coparticipação. Em uma primeira análise, a principal diferença acaba sendo o valor cobrado na mensalidade, o que sempre chama mais a atenção de quem está pesquisando.

Mas é muito importante entender as limitações e as vantagens dos dois planos. Mesmo que os planos com coparticipação sejam normalmente mais baratos, em alguns casos, as vantagens podem acabar sendo diluídas justamente de acordo com o perfil de uso do cliente.

Entenda melhor como funcionam os planos de saúde com e sem coparticipação e saiba qual é o mais vantajoso em 2025:

O que é um plano de saúde com coparticipação?

Os planos de saúde com coparticipação são aqueles serviços que cobram, além do valor da mensalidade, também valores sempre que os clientes utilizam determinados serviços, como as consultas, os procedimentos, internação etc. Em cada uma das categorias, a operadora do plano define o valor que será cobrado, sempre posteriormente ao uso.

Com isso, os valores pagos na mensalidade do plano de saúde acabam deixando de ser fixos, variando de acordo com a forma como as pessoas utilizam o plano ao longo de um determinado período. Essa foi uma forma que as operadoras encontraram de conseguir oferecer um plano mais barato, especialmente para as pessoas que passam um longo período sem utilizar os serviços.

Como funciona a coparticipação?

A coparticipação funciona a partir da definição de um determinado valor que será pago pelo cliente sempre que ele utilizar determinados serviços que fazem parte da cobertura oferecida. Normalmente, esse valor acaba sendo bem menor do que aquele que é considerado de tabela.

O valor que é pago pelo cliente deve sempre ser um percentual do valor de tabela. O restante do valor deverá ser pago pela prestadora de seguro diretamente para o fornecedor, como hospital, clínica, médico que atende de forma independente, laboratórios etc.

Todos os valores que serão pagos pelos clientes deverão ser devidamente informados, tanto no momento da assinatura do contrato como também de forma periódica, sempre que houver qualquer tipo de atualização.

A cobrança pelos serviços utilizados deverá sempre ser concentrada em uma fatura. Nem as operadoras nem os fornecedores estão autorizados a fazer qualquer tipo de cobrança dos consumidores antes deles utilizarem os serviços propriamente ditos. Normalmente, a cobrança acaba sendo feita na mesma fatura em que a mensalidade é cobrada.

O pagamento do percentual de cada serviço deve ser discriminado no contrato, assim como o prazo de desconto daquilo que o beneficiário deverá pagar. Para que não haja cobrança abusiva, existe um teto máximo que não pode extrapolar um certo percentual do salário do colaborador.

O titular do plano acaba sendo o responsável pelo pagamento dos serviços utilizados por todas as pessoas que estão inseridas no respectivo contrato. Tanto as mensalidades cobradas das pessoas que são dependentes como os serviços utilizados serão cobrados na mesma fatura.

Existe valor máximo permitido para cobrança de coparticipação?

De acordo com as regras que são utilizadas para definir a forma como as operadoras dos planos de saúde devem operar nesse mercado brasileiro, o valor que deve ser cobrado pela utilização dos serviços não pode ultrapassar os 40% dos custos daquilo que foi realizado.

Mas essa é uma informação que deve estar devidamente registrada no contrato de plano de saúde quando o cliente adere ao serviço. Na maioria dos casos, os valores ficam abaixo dos 40%, mas eles variam bastante de acordo com a empresa.

Coparticipação e contribuição são as mesmas coisas?

Além da coparticipação, existe ainda outro tipo de cobrança que pode ser encontrada nos planos de saúde: a contribuição. Apesar das duas formas acabarem cobrando valores no momento em que os clientes utilizam os serviços, existem diferenças.

A coparticipação é considerada como a fração que um beneficiário paga para realizar um procedimento quando seu plano de saúde adota essa opção. Já a contribuição acaba sendo definida pela RN 279 da ANS como qualquer valor investido por um beneficiário para bancar seu plano de saúde, seja o investimento total ou parcial, com exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados, à coparticipação e franquia paga em procedimentos de assistência médica ou odontológica.

Plano com coparticipação vale a pena?

Isso vai variar de acordo com o perfil do cliente e da forma como ele utiliza os serviços. As pessoas que acabam utilizando os serviços com mais frequência podem acabar pagando mais caro pelo plano com coparticipação do que pelo plano tradicional, mesmo que o primeiro tenha uma mensalidade mais barata.

Mas, para as pessoas que utilizam o plano com menos frequência, ou de uma forma mais espaçada, esse plano pode acabar representando uma boa economia financeira na maioria dos meses.